Pauschalen – die Flatrates der Krankenkassen

Wie individuell darf ein ausserklinisch beatmeter Patient heute noch sein?

Pauschalen sind eigentlich nicht unbedingt etwas schlechtes, jeder von uns nutzt mehr oder weniger Pauschalen. Wir buchen Pauschalreisen, nutzen bei Bus und Bahn Monats- und Jahreskarten als Pauschalen und auch beim Telefonieren und Internet. Bei Kommunikationsdienstleistungen spricht man in diesem Zusammenhang auch von Flatrates.

Als Pauschale bezeichnet man die Abrechnung einer Leistung zu einem Festpreis, unabhängig von der Nutzung z. B. was die Dauer oder die Häufigkeit der Inanspruchnahme angeht. Für den Kunden bedeutet das bei intensiver Nutzung der Pauschale eine Kostenersparnis. Der Anbieter hat durch eine Pauschale einen geringeren Verwaltungsaufwand bei ausreichendem Gewinn und erreicht in vielen Fällen eine bessere bzw. höhere Kundenbindung.
Eine Pauschale rechnet sich für den Anbieter aber letztendlich nur wenn die Gruppe Nutzer so durchmischt ist das diejenigen die, die Pauschale eher wenig nutzen mehr sind als diejenigen die, die Pauschale intensiv nutzen. Dadurch finanzieren diejenigen mit geringerer Nutzung der Pauschale, diejenigen die mit der intensiven Nutzung der Pauschale. Eine weitere Möglichkeit ist, dass der Anbieter den Preis für die Pauschale so hoch ansetzt das auch intensiv Nutzung abgedeckt ist.

Doch wie verhält sich das jetzt mit den Pauschalen, oder auch als Festbetrag bezeichnet, der Krankenkassen? Bei den Krankenkassen gibt es die unterschiedlichsten Pauschalen, z. B. Inkontinenz, Tracheostomaversorgung, Verbrauchsmaterial für die Beatmungsgeräte, Rollstühle, Pflegebetten und auch für Geräte (Beatmungsgeräte, Sauerstoffkonzentratoren, etc.). So vielfältig die Pauschalen sind, genauso vielfältig ist auch die Ausgestaltung der Pauschalen. Ich möchte das einmal am Beispiel der Tracheostomapauschale erklären:

Es gibt Tracheostomapauschalen in denen die Krankenkasse alles zusammengefasst hat was möglich ist, Trachealkanülen (teilweise sogar teure Sonderanfertigungen) und alles was dazu benötigt wird, feuchte Nasen, Beatmungsfilter (HMEF), Absaugkatheter, Absaughandschuhe, Absauggeräte (stationär und / oder mobil) und die Inhalation.
Dann gibt es Tracheostomapauschalen die alle vornannten Dinge enthalten bis auf die Beatmungsfilter und die Inhalation.
Ebenso gibt es Tracheostomapauschalen die nur das Verbrauchsmaterial für das Tracheostoma enthalten, für die Absaugung und die Inhalation gibt es gesonderte Pauschale.
Ebenso können auch die Absauggeräte in der einer gesonderten Pauschale sein.
Des weiteren gibt es auch große Unterschiede wer und / oder welche Indikationen über die Pauschalen versorgt werden. Mal sind es alle tracheotomierten Patienten, mal sind Kinder bis zum 12. oder 16. Lebensjahr ausgeschlossen. Es gibt auch die teilweise Unterschiede in der Pauschale zwischen beatmeten und nicht beatmeten Patienten, oder auch Patienten mit Wachkoma.
Ebenso ist die Preisspanne bei den Pauschalen zwischen den Krankenkassen unter der Berücksichtigung der Patientengruppen und / oder des Alters durchaus enorm.

Letztendlich liegt der Nutzen der Pauschalen fast ausschließlich bei den Krankenkassen. Die Krankenkassen als Nutznießer der Pauschale legt den Preis fest, den dann die anbietenden Unternehmen akzeptieren können oder auch nicht. Jedoch sind die Pauschalen teilweise so gewählt dass ein ausreichender Gewinn nicht gewährleistet ist, da die gesunde Durchmischung der Nutzer fehlt. Dies ist aus vielfältigen Gründen so, zum einem weil jeder Patient individuell ist und ein anderes Nutzungsverhalten hat (selbst bei gleicher Erkrankung sind die Bedürfnisse durchaus ganz andere), zum anderen sind hier die Vorgaben durch die entlassenden Kliniken, den behandelnden Ärzten und der Vorgabe durch die versorgenden Pflegedienste.

Als Beispiel möchte einmal die Trachealkanüle anführen. Reicht dem Patient eine einfache ungeblockte Trachealkanüle oder benötigt er doch eine geblockte Kanüle. Ist eine Sprechkanüle notwendig, vielleicht auch eine Trachealkanüle mit subglottischer Absaugung, einem enganliegenden Cuff oder aus einem bestimmten Material wegen einer möglichen Allergie. Wie sind die Wechselintervalle der Trachealkanüle wöchentlich, 14tägig oder sogar monatlich, werden die Kanülen gereinigt oder verworfen. Da die Kanülen in ihren Maßen sehr unterschiedlich sind,  was die Länge und den Außendurchmesser angeht aber auch was die Biegung der Kanüle betrifft sollte eine Kanüle nicht einfach gehen eine andere Kanüle ausgetauscht werden.
Hier mal zwei Beispiele aus der Praxis zu dem Umgang mit den Trachealkanülen. Ich weiß von Patienten bei denen die Trachealkanüle wöchentlich gewechselt und auch verworfen wird (dies ist eine Vorgabe aus dem Qualitätsmangement der Pflegeeinrichtung / -dienst oder auch des Krankenhaus), das heißt es werden im Monat 4 Trachealkanülen benötigt. Ich weiß anderseits von einer Versorgung wo die Trachealkanüle nur etwa alle 3 Monate gewechselt, da der Patient einen häufigeren Wechsel nicht zulässt.
Das gleiche gilt für den Verbrauch von Absaugkathetern, ich weiß von Versorgungen in denen maximal 200 Absaugkatheter im Monat benötigt werden, ich weiß aber auch von Versorgungen in denen monatlich 1000 bis 1200 Absaugkatheter verbraucht werden.
Dies zeigt schon wie unterschiedlich die Nutzungsverhalten sein können.

Im Rahmen der Versorgung hat man somit nur beschränkt die Möglichkeit regulierend einzugreifen. Jetzt sollte aber wie zuvor schon geschrieben, die Pauschalen so gestaltet sein das die Patienten die weniger benötigt die Patienten mitfinanzieren die mehr benötigen. Wenn man jedoch davon ausgeht das ein Patient im Monat 4 Trachealkanülen und 1000 Absaugkatheter benötigt, wie viele Patienten benötigt man dann die wesentlich weniger benötigen um dies im Rahmen der Pauschale zu kompensieren?
Neben den Absaugkathetern und den Trachealkanülen werden ja dann auch noch alle anderen Verbrauchsmaterialien benötigt wie Haltebänder, Trachealkompressen, feuchte Nasen, etc..

Im Internet kosten z. B. 100 Stück Absaugkatheter Typ 210, Ch. 10 von Dahlhausen € 30,94 oder eine Trachealkanüle Blue Line Ultra Suctionaid (Typ 870), Gr. 8,0 € 147,50 (Preise aus dem Internet zum einem von www.mercateo.com zum anderem von www.meinpharmaversand.de). Diese Preise sind Verkaufspreise, als Fachhändler bekommt man auf den Verkaufspreis einen Rabatt, der unterschiedlich hoch ist, beim Einkauf der Produkte. Die Preisspanne zwischen Einkaufspreis und Verkaufspreis wird benötigt um alle Unkosten, wie z. B. Personalkosten, Miete, Strom Benzin, Versand, Finanzierungskosten, etc., zu decken und auch einen gewissen Gewinn zu machen.
Einen gewissen Vorteil haben Firmen die eigene Produkte anbieten können, weil sie einen Teil der Produkte nicht einkaufen müssen und damit ihre Kosten reduzieren können.

Wie schon geschrieben liegt der Vorteil der Pauschalen fast ausschließlich bei den Kassen sie erreichen dadurch die größte Kostenersparnis, steigende Kosten bei den versorgenden Firmen  können nicht an die Krankenkasse weitergegeben werden. Die AOK Hessen hat zum 1. April 2008 die Tracheostomapauschale eingeführt und seitdem ist der Betrag für die Pauschale nicht gestiegen, wir wissen aber alle aus unserem persönlichen Lebensbereich das die Lebenshaltungskosten gestiegen sind, als Beispiel möchte ich hier nur einmal die Spritkosten und die Energiekoste anführen. Wenn man sich jetzt noch die Millardenüberschösse der Kassen betrachtet so wurden diese sicherlich auch durch die Verwendung von Pauschalen erwirtschaftet.

Letztendlich führen die Pauschalen dazu dass der Patient nicht immer mit dem für ihn besten Material versorgt wird, sondern mit dem Material mit dem am besten die Pauschale bedient werden kann.
Ich würde mir wünschen dass für die Zukunft die Pauschalen so gestaltet werden das der Patient sach- und fachgerecht mit dem für ihn qualitativ besten Material versorgt werden kann.

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2 Responses to “Pauschalen – die Flatrates der Krankenkassen”

  1. Nachtjäger sagt:

    Guten Tag, zu dem Artikel einige Anmerkungen:
    Pauschalen werden nicht festgelegt, sondern tatsächlich verhandelt. d.h. irgendein Leistungserbringer, z.Bsp. mein Arbeitgeber bietet der Kasse diese Pauschale an. Warum tut er das ? a) er weiss einfach nicht wie hoch die tatsächlichen Kosten sind, unsere EDV kann es nicht auslesen. b) er hofft dass er damit zusätzlich Patienten bekommt die auch Sauerstoff benötigen und auch das Beatmungsgerät und die Kasse dann umversorgt. Das wiederum ist äußerst lukrativ, wenn bei immensen Stückzahlen das Beatmungsgerät für 3000 € oder der Konzentrator für 200 € gekauft wird. Bei CPAP ist die Spanne noch wesentlich höher, da ist der Einkaufspreis Preis so niedrig dass jede Reparatur, Inspektion, Besuch vor Ort o.ä. unwirtschaftlich und der Austausch das Beste ist.
    Wenn ich Kasse wäre, würde ich das Angebot auch annehmen.Nicht zu vergessen, dass auch Kassen einer Aufsicht unterliegen.
    Leider ist es so, dass auch andere zu den Preisen der Pauschale einsteigen – wir sind nicht die einzigen. Wäre das nicht so, hätte die Kasse ein Problem, denn wir alleine könnten nicht versorgen.
    Zu den Vorteilen: Wegfall von zig Verordnungen und Kostenvoranschlägen, Steuerung auf bestimmte Produkte

    • kreis wie rund sagt:

      Hallo Nachtjäger,

      werden die Pauschalen wirklich verhandelt? Ist nicht eher so das ein Leistungserbringer auf Wunsch der Kasse eine Pauschale anbietet und die Kasse den Preis dann nach unten korrigiert?
      Ich bin trotz allem der Überzeugung das die Pauschalen zumindest zum Großteil von den Kassen festgelegt werden, wie kommen sonst teilweise die Preise zustande. Hier ein Beispiel:
      eine Kasse zahlt für die Versorgung eine tracheotomierten beatmeten Patienten eine Pauschale für das Verbrauchsmaterial (ausgenommen Tracheostoma) von €113.- darin ist sämtliches Verbrauchmaterial für die aktive bzw. passive Beatmung enthalten. Für den Heizbefeuchter gibt es € 95,20 zusätzlich. Ich weiß das fast alle Firmen in dem Bereich Beatmung diese Preise akzeptiert haben. Wenn ich mir aber betrachte was gerade bei der aktiven Befeuchtung an Material benötigt wird und somit an Kosten entstehen kann ich mir nicht vorstellen das irgendeine Firma dabei kostendeckend arbeiten kann.
      Auch in der eigenen Berechnung nur den Einkaufspreis in Realation zum Preis der Pauschale zu sehen ist eine falsche Betrachtungsweise. Zu dem Einkaufspreis müssen hinzu gerechnet werden zum einem Finanzierungskosten (die Ware muß vorfinnaziert werden), Personalkosten (Verwaltung, Lager, Technik, Aussendienst, Reinigungspersonal, etc.), laufende Kosten (z. B. Mieten, Hypotheken, Fuhrpark [Steuern, Sprit Reparaturen, Versicherung, Leasingkosten], Versicherungen, Telekommunikationskosten, Porto, etc.), die laufenden Kosten für das Gerät selbst (Wartungen, Reparaturen / STK’s, Akku’s, etc.) und dann soll bzw. muß noch ein Gewinn überbleiben.
      Ich weiß das die Leistungserbringer sehr zufrieden mit den Pauschalen bei CPAP sind, was mich immer wieder zu der Überlegung bringt ob man nicht die Pauschale bei CPAP um € 150.- senken sollte und von dem eingesparten Betrag 2/3 der ausserklinischen Beatmung zukommen lässt, somit hätte die Kasse noch den Vorteil 1/3 der gesamten Summe einzusparen.

      Das Probleme in dem Bereich in dem wir tätig sind es gibt leider keinen Zusammenhalt, jeder Leistungserbringer scheint für sich und gegen alle anderen zu agieren. Wir sollten eigentlich von den Ärzten oder Apotheker lernen, hätten wir einen solchen Zusammenhalt hätte man gegenüber der Kasse einen stärkeren Einfluss.

      Ich sehe es als bedenklich wenn man als Vorteil der Pauschale die Steuerung auf bestimmte Produkte sieht, das führt dann leider dazu das der Patient nicht immer mit dem wirklich für ihn geeigenten Material versorgt (z. B. Trachealkanülen). Verordnungen werden trotz allem meist alle 6 Monate benötigt.

      Fakt ist das die Pauschalen die Qualität der Versorgung wie ich sie von früher kenne aus wirtschaftlichen Gründen eigentlich nicht zulässt.