Archive for the ‘Krankenkasse’ Category

Weihnachtsgeschichte 2012

Donnerstag, Januar 3rd, 2013

Weihnachten wird auch gerne als das Fest der Liebe bezeichnet, auch wenn die Weihnachtsgeschichte zeigt das es damals schon soziale Härte gab (Unterbringung der schwangeren Maria in einem Stall) und Gewalt gegen Kinder (der Kindermord durch König Herodes angeordnet).

Heutzutage wünscht man sich gegenseitig frohe Weihnachten bisweilen wird in diesem Zusammenhang auch von einem friedvollen Weihnachtsfest gesprochen.

Bei den Behörden / im öffentlichen Dienst gibt es den sogenannten Weihnachtsfrieden, das ist der Zeitraum eine Woche vor Weihnachten bis Anfang Januar, häufig bis zum 6. Januar (Dreikönigstag) in denen keine Verwaltungsbescheide verschickt werden. Dabei geht es insbesondere um Ablehnungsbescheide der Rentenversicherung und Zahlungsaufforderungen der Finanzämter. Ein schöner Brauch der dazu führt das man das Weihnachtsfest entspannt feiern kann

Selbst im ersten Kriegsjahr des 1. Weltkriegs gab es an der Westfront am 24. Dezember und den darauffolgenden Tage einen Weihnachtsfrieden, in Form einer Waffenruhe zwischen den Deutschen und den Briten.

Es wäre wünschenswert wenn es solch einen Weihnachtsfrieden auch bei allen Trägern der Sozialversicherung geben würde, doch dem ist nicht so und davon erzählt die Weihnachtsgeschichte 2012, es ist schon bemerkenswert mit was für einer Kälte und Härte bisweilen die Sozialversicherungsträger in diesem Fall eine Krankenkassen handeln.

Aber lesen sie selbst.

Die Weihnachtsgeschichte 2012

Es begab sich aber zu der Zeit als das Wirtschaftlichkeitsgebot die Macht im Gesundheitswesen übernahm, obwohl ein Gebot des Bundesgesundheitsministers ausging, dass die Patienten an den Milliardenüberschüssen der Krankenkassen zu beteiligen seien. Da dies Gebot aber das allererste war, erreichte es einige Krankenkassen nicht.
So ging in der großen Kreisstadt Dillingen an der Donau am Donnerstag, den 20.12.2012 um 15:06:50 MEZ eine E-Mail mit der Betreffzeile „Aufhebung der häuslichen Intensivpflege für Lucy F.“ ein. Im Text, der nur 3 Sätze lang war, hieß es wörtlich: „Aufgrund des aktuellen Gutachtens des MDK wird die häusliche Intensivpflege ab dem 21.12.2012 aufgehoben. Der Pflegedienst ist ebenfalls entsprechend informiert worden. Der Bescheid wird Ihnen in den kommenden Tagen noch als Original per Post zugehen.“
Lucy, ein quirliges 4 ½ Jahre altes Mädchen, hat als Frühchen (34. Schwangerschaftswoche) schon einiges in ihrem Leben hinter sich. Aufgrund der Bemühungen der Ärztinnen und Ärzte sowie des Pflegepersonals um ihr Leben trägt sie einen Luftröhrenschnitt und eine Trachealkanüle. Nachdem der 1. Versuch der Entwöhnung von der Kanüle so gescheitert war, dass Lucy 2 Monate im künstlichen Koma lag, wird seit Ende November ein neuer Versuch unternommen. Nach Auffassung der behandelnden Vertrags- und Krankenhausärzte kommt es in dieser Entwöhnungsphase regelmäßig zu Komplikationen, auf die sofort reagiert werden muss. Daher erhielt Lucy seit nun fast 1 ½ Jahren – wenn sie nicht im Krankenhaus behandelt wurde – häusliche Intensivpflege von täglich 18 Stunden.
Dabei begleitet sie der Pflegedienst in den integrativen Kindergarten, der Lucy nur dann aufnimmt, wenn eine Pflegekraft zur Verfügung steht. Außerdem übernimmt es der Pflegedienst in Abend- und Nachtstunden Lucy zu überwachen, damit die Eltern und Geschwister einen Rest „normalen“ Leben führen können. Nach Aussage des Universitätsklinikums ist mit einer sprunghaften Besserung in etwa 3 bis 4 Monaten zu rechnen, sollte die Kanülenentwöhnung funktionieren. Dann besteht keine Gefahr mehr, dass Schleim und Sekret das Atemloch verstopft und sofort abgesaugt werden muss. Außerdem könne dann sowohl das Beatmungsgerät (mit Sauerstoffgabe) und der Monitor in der Nacht entfernt werden.
Die Krankenkasse von Lucy, die für die Bewerbung ihrer ausgezeichneten Leistungen, die beste Gesundheitsförderung und den Topservice unter dem Slogan „Ihrer Gesundheit zuliebe“ genügend Mittel zur Verfügung hat, sah dies anders und schrieb den vorgenannten Bescheid per E-Mail.
Doch die Eltern von Lucy sind kampferprobt und wissen, dass in solchen Fällen nur anwaltliche Hilfe wirklich hilft. So wurde bereits 1 Stunde nach Eingang der E-Mail bei den Eltern, ebenfalls vorab per E-Mail und per Telefax ein anwaltlicher Widerspruch eingelegt mit der Aufforderung, bis zum 20.12.2012, 18.00 Uhr mitzuteilen, dass während des Widerspruchsverfahrens, insbesondere aber während der Weihnachtstage eine aufschiebende Wirkung hergestellt wird und die Versorgung aufrechterhalten bleibt. Die Deutsche BKK antwortete nur 8 Minuten später und ließ mitteilen: „Eine Weiterführung der häuslichen Intensivpflege während des Widerspruchverfahrens wird seitens der Deutschen BKK nicht erfolgen.“
Immerhin übersandte die Deutsche BKK das zitierte ominöse MDK-Gutachten. Das MDK-Gutachten stellte sich als Einstufungsgutachten in die Pflegeversicherung nach den §§ 14, 15 SGB XI dar. Auf immerhin 7 Zeilen teilte der MDK aber auch etwas zur häuslichen Krankenpflege vor. Wörtlich der MDK:
„Die Mutter ist in die Versorgung eingewiesen, nicht berufstätig und kann bei Bedarf absaugen, Sauerstoff verabreichen und inhalieren lassen. Nachts ist Lucy am Monitor angeschlossen. Bei Alarm könnte die Mutter einschreiten. Eine Interventionsbereitschaft durch den ambulanten Pflegedienst ist nur für die Stunden des Kindergartenaufenthalts von 13.00 Uhr bis 17.00 Uhr nachvollziehbar.“
Was tun: Muss Lucy sich nun über Weihnachten aufmachen, um sicher pflegerisch begleitet zu werden – zwar nicht in den Stall, aber in das Universitätsklinikum München, das Lucy seit ihrer Geburt wunderbar begleitet? Kein Weihnachten mit den Geschwistern. Dabei hatte sie ihrem Anwalt am Telefon als Weihnachtswunsch übermitteln lassen, dass ihr größter Wunsch sei, zu Hause zu bleiben. Wer sich ein sprichwörtliches Bild von Lucy machen möchte, kann dies unter www.lucyfiedler.de gern tun.
Doch es ist Weihnachten und auch Anwältinnen und Anwälte im Sozialrecht haben dann einen Wunsch frei und sind natürlich Rechtspositivisten ersten Ranges: Sie glauben ganz fest an das Recht und den Rechtsstaat, der ein derartiges Verhalten einer Körperschaft des öffentlichen Rechts (und damit quasi des Staates) nicht hinnimmt. Also am 21.12.2012, dem Freitag vor Weihnachten, ein Antrag auf einstweilige Anordnung beim zuständigen Sozialgericht Augsburg erheben. Dabei hat sich bewährt, derartige Verfahren telefonisch anzukündigen, denn es dürfte allen klar sein, dass auch die Beschäftigten an einem Sozialgericht am Freitag vor Weihnachten nicht bis 20.00 Uhr im Gericht sind und eigentlich sich auch etwas anderes für diesen Tag zurecht gelegt haben.
Die Aufnahme der für die Krankenversicherung zuständigen Richterin ist freundlich mit dem Hinweis, dass die einstweilige Anordnung bis 14.00 Uhr vorliegen müsse und dass es schwierig werde, noch einen Beschluss zu fertigen, da es schlicht an Schreibpersonal fehle. Der Anwalt verspricht sich sofort an die Arbeit zu machen, wobei natürlich gerade in so einer Situation viele Belege und Glaubhaftmachungen vorgelegt werden müssen, damit eine Entscheidung überhaupt „technisch“ möglich ist. Um 12.00 Uhr ein weiterer Anruf aus dem Sozialgericht, die für die Krankenversicherung zuständige Richterin habe eine Urkundsbeamtin überzeugen können heute länger, bis 16.00 Uhr, zu bleiben, um ggf. noch einen Beschluss zu fertigen, nun müsse aber die einstweilige Anordnung auch sofort übersandt werden. Wie das Gericht notiert, geht der 13-seitige einstweilige Anordnungsschriftsatz mit 37 Seiten Anlagen um 13.06 Uhr beim Sozialgericht Augsburg ein.
Während die Deutsche BKK bereits Weihnachten feiert oder sich neue Werbeslogan ausdenkt, jedenfalls nicht erreicht werden kann, wird ergänzend vorgetragen (ja, der Pflegedienst übernimmt das Risiko der Leistungen über Weihnachten nicht!), die Oberärztin des Universitätsklinikums befragt, rechtlich geprüft und um 15.20 Uhr das erlösende Signal telefonisch gegeben, dass eine einstweilige Anordnung ergeht und Lucy bis vorläufig zum 10.01.2013 im gewohnten Umfang versorgt werden kann. Um 16.19 Uhr geht auch der Beschluss des Sozialgerichts per Telefax ein.
Das (Sozial-)Recht und der Rechtsstaat haben wieder einmal gesiegt und dabei auch seine sehr menschliche und warme Seite gezeigt. Aber nur weil die Organe der Rechtspflege alle geplanten Arbeiten zur Seite gelegt haben und sich diesen einen „Weihnachts“-Falles angenommen haben.
Für uns Sozialrechtlerinnen und Sozialrechtler bleibt wiederum eins festzustellen: In welchen Beruf kann man so schnell helfen und so viel Freude bereiten, Beistand gewähren und die elementare Not lindern. Der Weihnachtsmann kann dies nur an einem Tag im Jahr. Wir jeden Tag. Wie wunderbar!

Die Geschichte wurde hier veröffentlich aufmerksam wurde ich darauf im Forum „Kinder mit Tracheostoma“.
Ich danke den Eltern von Lucy und Rechtsanwalt Ronald Richter dafür dass sie mir erlaubt haben den Text hier zu veröffentlichen.

Pauschalen – die Flatrates der Krankenkassen

Sonntag, Dezember 30th, 2012

Wie individuell darf ein ausserklinisch beatmeter Patient heute noch sein?

Pauschalen sind eigentlich nicht unbedingt etwas schlechtes, jeder von uns nutzt mehr oder weniger Pauschalen. Wir buchen Pauschalreisen, nutzen bei Bus und Bahn Monats- und Jahreskarten als Pauschalen und auch beim Telefonieren und Internet. Bei Kommunikationsdienstleistungen spricht man in diesem Zusammenhang auch von Flatrates.

Als Pauschale bezeichnet man die Abrechnung einer Leistung zu einem Festpreis, unabhängig von der Nutzung z. B. was die Dauer oder die Häufigkeit der Inanspruchnahme angeht. Für den Kunden bedeutet das bei intensiver Nutzung der Pauschale eine Kostenersparnis. Der Anbieter hat durch eine Pauschale einen geringeren Verwaltungsaufwand bei ausreichendem Gewinn und erreicht in vielen Fällen eine bessere bzw. höhere Kundenbindung.
Eine Pauschale rechnet sich für den Anbieter aber letztendlich nur wenn die Gruppe Nutzer so durchmischt ist das diejenigen die, die Pauschale eher wenig nutzen mehr sind als diejenigen die, die Pauschale intensiv nutzen. Dadurch finanzieren diejenigen mit geringerer Nutzung der Pauschale, diejenigen die mit der intensiven Nutzung der Pauschale. Eine weitere Möglichkeit ist, dass der Anbieter den Preis für die Pauschale so hoch ansetzt das auch intensiv Nutzung abgedeckt ist.

Doch wie verhält sich das jetzt mit den Pauschalen, oder auch als Festbetrag bezeichnet, der Krankenkassen? Bei den Krankenkassen gibt es die unterschiedlichsten Pauschalen, z. B. Inkontinenz, Tracheostomaversorgung, Verbrauchsmaterial für die Beatmungsgeräte, Rollstühle, Pflegebetten und auch für Geräte (Beatmungsgeräte, Sauerstoffkonzentratoren, etc.). So vielfältig die Pauschalen sind, genauso vielfältig ist auch die Ausgestaltung der Pauschalen. Ich möchte das einmal am Beispiel der Tracheostomapauschale erklären:

Es gibt Tracheostomapauschalen in denen die Krankenkasse alles zusammengefasst hat was möglich ist, Trachealkanülen (teilweise sogar teure Sonderanfertigungen) und alles was dazu benötigt wird, feuchte Nasen, Beatmungsfilter (HMEF), Absaugkatheter, Absaughandschuhe, Absauggeräte (stationär und / oder mobil) und die Inhalation.
Dann gibt es Tracheostomapauschalen die alle vornannten Dinge enthalten bis auf die Beatmungsfilter und die Inhalation.
Ebenso gibt es Tracheostomapauschalen die nur das Verbrauchsmaterial für das Tracheostoma enthalten, für die Absaugung und die Inhalation gibt es gesonderte Pauschale.
Ebenso können auch die Absauggeräte in der einer gesonderten Pauschale sein.
Des weiteren gibt es auch große Unterschiede wer und / oder welche Indikationen über die Pauschalen versorgt werden. Mal sind es alle tracheotomierten Patienten, mal sind Kinder bis zum 12. oder 16. Lebensjahr ausgeschlossen. Es gibt auch die teilweise Unterschiede in der Pauschale zwischen beatmeten und nicht beatmeten Patienten, oder auch Patienten mit Wachkoma.
Ebenso ist die Preisspanne bei den Pauschalen zwischen den Krankenkassen unter der Berücksichtigung der Patientengruppen und / oder des Alters durchaus enorm.

Letztendlich liegt der Nutzen der Pauschalen fast ausschließlich bei den Krankenkassen. Die Krankenkassen als Nutznießer der Pauschale legt den Preis fest, den dann die anbietenden Unternehmen akzeptieren können oder auch nicht. Jedoch sind die Pauschalen teilweise so gewählt dass ein ausreichender Gewinn nicht gewährleistet ist, da die gesunde Durchmischung der Nutzer fehlt. Dies ist aus vielfältigen Gründen so, zum einem weil jeder Patient individuell ist und ein anderes Nutzungsverhalten hat (selbst bei gleicher Erkrankung sind die Bedürfnisse durchaus ganz andere), zum anderen sind hier die Vorgaben durch die entlassenden Kliniken, den behandelnden Ärzten und der Vorgabe durch die versorgenden Pflegedienste.

Als Beispiel möchte einmal die Trachealkanüle anführen. Reicht dem Patient eine einfache ungeblockte Trachealkanüle oder benötigt er doch eine geblockte Kanüle. Ist eine Sprechkanüle notwendig, vielleicht auch eine Trachealkanüle mit subglottischer Absaugung, einem enganliegenden Cuff oder aus einem bestimmten Material wegen einer möglichen Allergie. Wie sind die Wechselintervalle der Trachealkanüle wöchentlich, 14tägig oder sogar monatlich, werden die Kanülen gereinigt oder verworfen. Da die Kanülen in ihren Maßen sehr unterschiedlich sind,  was die Länge und den Außendurchmesser angeht aber auch was die Biegung der Kanüle betrifft sollte eine Kanüle nicht einfach gehen eine andere Kanüle ausgetauscht werden.
Hier mal zwei Beispiele aus der Praxis zu dem Umgang mit den Trachealkanülen. Ich weiß von Patienten bei denen die Trachealkanüle wöchentlich gewechselt und auch verworfen wird (dies ist eine Vorgabe aus dem Qualitätsmangement der Pflegeeinrichtung / -dienst oder auch des Krankenhaus), das heißt es werden im Monat 4 Trachealkanülen benötigt. Ich weiß anderseits von einer Versorgung wo die Trachealkanüle nur etwa alle 3 Monate gewechselt, da der Patient einen häufigeren Wechsel nicht zulässt.
Das gleiche gilt für den Verbrauch von Absaugkathetern, ich weiß von Versorgungen in denen maximal 200 Absaugkatheter im Monat benötigt werden, ich weiß aber auch von Versorgungen in denen monatlich 1000 bis 1200 Absaugkatheter verbraucht werden.
Dies zeigt schon wie unterschiedlich die Nutzungsverhalten sein können.

Im Rahmen der Versorgung hat man somit nur beschränkt die Möglichkeit regulierend einzugreifen. Jetzt sollte aber wie zuvor schon geschrieben, die Pauschalen so gestaltet sein das die Patienten die weniger benötigt die Patienten mitfinanzieren die mehr benötigen. Wenn man jedoch davon ausgeht das ein Patient im Monat 4 Trachealkanülen und 1000 Absaugkatheter benötigt, wie viele Patienten benötigt man dann die wesentlich weniger benötigen um dies im Rahmen der Pauschale zu kompensieren?
Neben den Absaugkathetern und den Trachealkanülen werden ja dann auch noch alle anderen Verbrauchsmaterialien benötigt wie Haltebänder, Trachealkompressen, feuchte Nasen, etc..

Im Internet kosten z. B. 100 Stück Absaugkatheter Typ 210, Ch. 10 von Dahlhausen € 30,94 oder eine Trachealkanüle Blue Line Ultra Suctionaid (Typ 870), Gr. 8,0 € 147,50 (Preise aus dem Internet zum einem von www.mercateo.com zum anderem von www.meinpharmaversand.de). Diese Preise sind Verkaufspreise, als Fachhändler bekommt man auf den Verkaufspreis einen Rabatt, der unterschiedlich hoch ist, beim Einkauf der Produkte. Die Preisspanne zwischen Einkaufspreis und Verkaufspreis wird benötigt um alle Unkosten, wie z. B. Personalkosten, Miete, Strom Benzin, Versand, Finanzierungskosten, etc., zu decken und auch einen gewissen Gewinn zu machen.
Einen gewissen Vorteil haben Firmen die eigene Produkte anbieten können, weil sie einen Teil der Produkte nicht einkaufen müssen und damit ihre Kosten reduzieren können.

Wie schon geschrieben liegt der Vorteil der Pauschalen fast ausschließlich bei den Kassen sie erreichen dadurch die größte Kostenersparnis, steigende Kosten bei den versorgenden Firmen  können nicht an die Krankenkasse weitergegeben werden. Die AOK Hessen hat zum 1. April 2008 die Tracheostomapauschale eingeführt und seitdem ist der Betrag für die Pauschale nicht gestiegen, wir wissen aber alle aus unserem persönlichen Lebensbereich das die Lebenshaltungskosten gestiegen sind, als Beispiel möchte ich hier nur einmal die Spritkosten und die Energiekoste anführen. Wenn man sich jetzt noch die Millardenüberschösse der Kassen betrachtet so wurden diese sicherlich auch durch die Verwendung von Pauschalen erwirtschaftet.

Letztendlich führen die Pauschalen dazu dass der Patient nicht immer mit dem für ihn besten Material versorgt wird, sondern mit dem Material mit dem am besten die Pauschale bedient werden kann.
Ich würde mir wünschen dass für die Zukunft die Pauschalen so gestaltet werden das der Patient sach- und fachgerecht mit dem für ihn qualitativ besten Material versorgt werden kann.