Es gibt noch mehr Beatmungsformen als PCV und PSV

Februar 2nd, 2013

Als ich 1994 mit der ausserklinischen Beatmung anfing, gab es in Deutschland eigentlich nur 2 Beatmungsgeräte die verwendet wurden. Zum einem das PLV 100, mit dem nur volumenkontrollierte Beatmungen möglich waren, und das EV 800 mit dem druckgesteuerte, SIMV und IPPV-assistierte Beatmungen möglich waren.
Damit ließen sich damals eigentlich alle Patienten beatmen. PEEP war den beiden genannten Geräten nicht intrigiert sondern musste wenn er denn gewünscht war mittels externen PEEP-Ventils realisiert werden.
Trotz der damals beschränkten Möglichkeiten schienen die Patienten gut beatmet gewesen zu sein und auch Atelektasen waren eher selten.

Jedoch waren die Geräte damals große und schwere Kästen, so wog z. B. das PLV 100 stolze 12,8 kg und der interne Akku hatte eine Laufzeit von 1 Stunde, der von uns gelieferte externe Akku wog um die 15 kg hielt aber je nach Beatmungseinstellung bis zu 36 Stunden durch.
Heutige Beatmungsgeräte sind kleiner, leichter und auch leistungsfähiger, so ist heute der PEEP in jedem Gerät intrigiert und es gibt eine Vielzahl von möglichen Beatmungsformen, die da wären:

PSV, PCV, SIMV, PSIMV, PS.Tv, VCV (AC, VC), CPAP, S, S/T

Doch wie profitiert der Patient von den heutigen Möglichkeiten, vor allem von der Vielzahl der Beatmungsformen.
Gerade bei den Beatmungsformen scheint es das die Hersteller eigentlich nur zwei Formen intrigieren müssten, PCV und PSV, alle anderen Methoden sind zu reinen Exoten mutiert bzw. sind in ihrer Wirkungsweise nicht bekannt.

Hier zwei kleinen Geschichte dazu:

Ich war vor einiger Zeit auf einer Fachtagung zur ausserklinischen Beatmung. Dort wurde von einem Arzt der noch die alten Beatmungsgeräte kannte, weil er auch mit ihnen gearbeitet hat, berichtet das er einen jungen Mann auf eine volumenkontrollierte Beatmung eingestellt hat von der dieser Patient sehr profitiert. Ein Arzt, ich schätze er war etwa Mitte 30, im Publikum stellte dazu die Frage wie er sich das denn vorstellen müsste er kenne die volumenkontrollierte Beatmung nicht. Jetzt muss man dazu sagen dass der fragende Arzt an einer Klinik tätig ist die viele ausserklinisch beatmete Patienten betreut und auch er tagtäglich mit Beatmung zu tun hat und auch Patienten auf die Beatmung einstellt. Diesem Arzt waren eigentlich nur die Beatmungsformen PCV und PSV geläufig.

In einem anderen Fall war ich in einer Klinik, ein Patient sollte von einem Klinikgerät weg und an ein Heimbeatmungsgerät adaptiert werden. Dieser Patient hatte als beatmungsrelevante Diagnose COPD. Aufgrund der Erkrankung und der damit einhergehenden Veränderungen an der Lunge ist als Beatmungsform eigentlich eine PCV-Beatmung angezeigt.
Auf Wunsch der Ärzte sollte eine PSV-Beatmung eingestellt werden, auf meinen Einwand das eine PCV-Beatmung besser wäre wurde mir geantwortet das wäre technisch ein Rückschritt.

Diese Beispiele zeigen dass häufig eigentlich nur wenig Kenntnisse über die Beatmung insbesondere die Beatmungsformen und deren Möglichkeit bekannt sind. So wird häufig nach dem Motto verfahren, die Beatmungsform kenne ich, die hat bei dem letzten Patienten auch funktioniert also sollte das damit auch jetzt funktionieren.
Ich sehe gerade hier die Notwendigkeit die Ärzte und auch das Pflegepersonal besser zu den Geräten zu informieren. Zum einem durch die Hersteller der Heimbeatmungsgeräte, die versorgenden Firmen / Medizinprodukteberater und insbesondere auch durch die Fachgesellschaften, z. B. DiGaB.

Bella Italia – wenn Einer eine Reise machen will

Januar 8th, 2013

24 Stunden invasiv beatmete Patienten haben es mit ihrem Handicap nicht leicht, sie sind rund um die Uhr auf Hilfe angewiesen. Die Mobilität ist auch eingeschränkt insbesondere wenn man öffentliche Verkehrsmittel benutzen möchte, ganz schwierig wird das bei Fernreisen.
Was sich alles für Fragen und Probleme dabei auftun und ob diese auch zu bewältigen sind davon möchte ich hier berichten.

Hier die Geschichte dazu:
Es war einmal ein beatmeter Patient der wollt eine Urlaubsreise machen, doch diesmal wollte er weiter fort als nur an den Bodensee. Schnell war als Reiseziel Italien ausgewählt, doch jetzt fing es an schwierig zu werden. Es musste ein geeignetes Urlaubsdomizil gefunden werden, rollstuhlgeeignet und möglichst in der Nähe des Meers. Da Italien doch recht weit ist mit dem Auto und für einen Rollifahrer eine Autofahrt doch sehr anstrengend ist musste geklärt werden inwiefern eine Anreise mit dem Flugzeug möglich ist. Die weiteren Fragen kann alles im Flugzeug mitgenommen werden, wenn nicht wie lässt sich der Urlaub ansonsten realisieren.
Mit diesen Fragen und noch einigen mehr begann ein sehr engagiertes Pflegeteam die Reise zu planen.
Ob diese Geschichte ein gutes Ende genommen hat kann man hier lesen auf den Seiten 28 und 29.

Mein Dank gilt Herrn Christoph Jaschke für die Genehmigung den Artikel hier zu verlinken.

Pflegenotstand – meine Gedanken dazu

Januar 6th, 2013

Pflegenotstand ein Wort das in aller Munde ist. Erst letzten wurde in der Presse darüber berichtet das bis zum Jahr 2030 etwa 500.00 Pflegekräfte fehlen werden. Jedoch ist Pflegenotstand kein neues Phänomen. Schon zu der Zeit als ich meine Ausbildung zum Krankenpfleger gemacht habe, Anfang der 80er Jahre, gab es den heute so oft beschworen Pflegenotstand aber kein Mensch hat darüber gesprochen. Wir als Pflegepersonal haben damals wie heute eigentlich immer versucht den Notstand zu kompensieren und haben uns damit letztendlich keinen Gefallen getan.
Fairerweise muss man dazu aber sagen das wir in den 80er Jahren auf hohen Niveau gejammert haben, da der Personalstand auf einer Station mindestens der gleiche war wie heute, aber der administrative Aufwand geringer war.

Unsere Politiker haben was die Pflege angeht eine Menge Ideen.
Mal will man die ehemaligen Mitarbeiter von Quelle zu Pflegekräften in der Altenpflege umschulen, das gleiche gilt für Langzeitarbeitslose, etc.
Ende 2011 regte die  EU-Kommission an, eine einheitliche Ausbildung für Krankenschwestern, Krankenpfleger und Hebammen in der EU umsetzen. Würde es dazu kommen, dürften nur noch Menschen mit Abitur ausgebildet werden. Unser Gesundheits – Bahr sagte dazu im November: „Es verbieten sich alle Vorschläge aus Brüssel, die vorsehen, dass man nur noch mit Abitur in die Pflege kommen darf. Das wäre ein Irrweg für Deutschland. Wir brauchen auch Haupt- und Realschüler weiter als Pflegerinnen und Pfleger, sonst werden wir den künftigen Bedarf angesichts der alternden Bevölkerung nicht decken können.“
Was unserem Gesundheitsminister dabei aber scheinbar entgangen ist, ist das schon heute die Zugangsvoraussetzung zum Beruf die mittlere Reife voraussetzt, bzw. folgende Regeln gelten:

Für den Zugang zur Ausbildung wird folgende Schulbildung vorausgesetzt:

– ein mittlerer Bildungsabschluss oder
– der Hauptschulabschluss oder eine gleichwertige Schulbildung; hinzukommen muss aber, dass entweder
eine Berufsausbildung mit einer vorgesehenen Ausbildungsdauer von mindestens zwei Jahren erfolgreich absolviert wurde
oder
eine Erlaubnis als Krankenpflegehelfer/in vorliegt oder eine erfolgreich abgeschlossene landesrechtlich geregelte Ausbildung von mindestens einjähriger Dauer in der Krankenpflegehilfe oder Altenpflegehilfe durchgeführt wurde

Das bedeutet dass die Forderung nach Hauptschülern in der Pflege, letztendlich nur über den Weg eine vorherige Berufsausbildung möglich ist.

Im Rahmen der ganzen Diskussion wurde jetzt auch schon darüber nachgedacht wie bestimmten Fällen die Ausbildung zu verkürzen. Ich halte das nicht für den richtigen Weg. Schon heute haben wir ein gewisses Konkurrenzdenken was die unterschiedlichen Ausbildungen in der Pflege angeht (Kinderkrankenpflege, Krankenpflege und Altenpflege). Häufig hört man von Seiten der Kinderkrankenpflegekräfte die Aussage, die aus der Erwachsenenpflege können keine Kinder pflegen wir aber Erwachsene, in aller Regel mit dem Nebensatz Kinder sind keine kleinen Erwachsene. Die Behauptung ist sicher richtig, aber anderseits sind Erwachsene auch keine großen Kinder (auch wenn es manchmal so scheint).
Ich denke wir müssen die Ausbildungen besser miteinander koordinieren, im Rahmen einer  ein bis anderthalb jährigen gemeinsamen Grundausbildung, mit anschließender Spezialisierung in verschiedene Fachbereiche z. B. Kinderkrankenpflege, Erwachsenenpflege, geriatrische Pflege usw..

Auch der zunehmende Wunsch zur Akademisierung der Pflege sei es von einzelnen Personen, Berufsgruppen oder -verbänden stimmt mich nachdenklich. Erst letzten sagte mir eine Krankenschwester, die vor anderthalb Jahren ihre Ausbildung abgeschlossen hat, dass sie in spätestens zwei Jahren Pflegemanagement studieren möchte. Ich finde das sehr ambitioniert, sehe darin aber auch ein Problem. Ich stelle mir dabei vor das diese Schwester nach 2 – 3 Jahren in der Pflege studiert und dann nach dem Studium einer Pflegekraft die seit 20 oder 30 Jahre in der Pflege tätig ist erklären will wie Pflege funktioniert. Das kann in meinen Augen nicht funktionieren, jemand der ein Studium in der Pflege anstrebt sollte mindestens 5 bis 10 Berufserfahrung in der Pflege beim Patienten nachweisen. Für jede Zusatzausbildung die man heute in der Pflege anstrebt werden 2 oder 3 Jahre Berufserfahrung gefordert, für die Ausbildung zum Case-Manager werden neben 3 Jahre Berufserfahrung auch noch eine Zusatzausbildung z. B. Intensiv / Anästhesie als Voraussetzungen gefordert.
Wir benötigen in der Pflege nicht immer mehr Akademiker und Theoretiker sondern gut ausgebildete, qualifizierte und letztendlich auch spezialisierte Praktiker.

Auch der Wunsch bzw. die Überlegungen andere Modelle in der Pflege einzuführen, z. B. die klassische Krankenpflegeausbildung für Pflegetätigkeiten und das Pflegestudium für die Behandlungspflege halte ich nicht für sinnvoll. Der Patient benötigt für sich Sicherheit und eine Art von Geborgenheit, die er darin findet dass die Pflegekraft die ihm bei der Körperpflege behilflich ist auch das Essen bringt und ebenso die Behandlungspflege übernimmt. Dadurch wird eine Vertrauensbasis geschaffen die letztendlich dem Patienten die zuvor genannte Sicherheit und Geborgenheit gibt. Dies wird heute schon im Rahmen der Bezugspflege praktiziert.

Auch der Ruf nach ausländischen Pflegekräften wird immer lauter. Grundsätzlich ist eigentlich nichts gegen ausländische Pflegekräfte einzuwenden, schon in den 80er Jahren wurden vielfach Schwestern von den Philippinen insbesondere in der Gynäkologie und der Altenpflege in Deutschland eingesetzt. Heute suchen die Pflegedienste ihr Personal auch schon  in Spanien, Portugal, Griechenland und auch in osteuropäischen Ländern. Die Pflegekräfte dort sind in aller Regel gut ausgebildet und durchaus für die ausserklinischen Intensivpflege geeignet. Ein ganz großes Problem stellen aber die sprachlichen Barrieren dar, und hier aber beginnt mein ganz persönlicher Alp – Traum. Ich stelle mir dann vor das eine Pflegekraft z. B. aus Rumänien im Oberbayerischen bei einem beatmungspflichtigen Almbauern eingesetzt wird, die Familie spricht den für die Region typischen Dialekt und die Pflegekraft nur sehr gebrochen Deutsch, eine Kommunikation wird hier nie wirklich zustande kommen und gerade die ist in einer Intensivpflege, aber auch in der Pflege, zu Hause unbedingt notwendig.
Das Problem ist das die rekrutierten Pflegekräfte von Haus meist selbst kein oder nur mangelhaft Deutsch sprechen oder verstehen können und auch häufig keinen Deutschkurs vor der regulären Arbeitsaufnahme besucht werden. Hier einmal zwei Beispiele aus meiner Praxis:

Bei einer Einweisung von Pflegepersonal hatte ich einige Personen aus dem osteuropäischen Raum, die kaum Deutsch sprachen geschweige denn verstanden. Diesen Personen wurde im Rahmen der Einweisung alles simultan übersetzt. Eine Situation die für mich letztendlich nicht akzeptabel war.
In einem anderen Fall war bei einer beatmeten Patientin eine Pflegekraft aus Tschechien eingesetzt die nur bedingt deutsch sprach und verstand. Von dieser Patientin wurde ob wohl nicht angeordnet und auch nicht notwendig dauerhaft Sauerstoff appliziert. Dieser Pflegekraft wurde gesagt dass der Sauerstoff nur gegeben werden soll wenn es denn notwendig sei, in der Patientendokumentation war dazu auch ein Grenzwert bei der Sauerstoffsättigung von 94% festgelegt. Diese Pflegekraft interpretierte das dahingehend das kein Sauerstoff mehr gegeben werden sollte.

Ich erwarte von den ausländischen Pflegekräften kein perfektes Deutsch, aber eine vernünftige Kommunikation gerade was die relevanten Dinge angeht. Dabei ist es dann aber auch notwendig das die Leistungserbringer und Ärzte mit möglichst einfachen Worten die Dinge versuchen zu erklären.
Ein richtiger Weg in die richtige Richtung ist vielleicht der den ein Pflegedienst jetzt praktiziert hat. Man hat dort ausländische Pflegekräfte eingestellt und sie in den ersten 6 Monaten, bei freier Kost und Logis und einem Taschengeld, an einen Deutschkurs teilnehmen lassen. Ich denke das ist schon einmal ein Schritt in die richtige Richtung.

Doch wie lässt sich jetzt dem Pflegenotstand wirklich entgegen wirken?
Hier meine ganz persönlichen Gedanken dazu.
Zum einem sollte die Ausbildung bundesweit einheitlich geregelt sein, und die Altenpflege nicht irgendwo zwischen Pflegehelfer und Krankenschwester / -pfleger angesiedelt werden. Denn was sind letztendlich Altenpfleger/innen, doch eigentlich Krankenschwestern / -pfleger in der Fachrichtung Geriatrie.
Die Zusatzausbildungen / -qualifikationen sollten ebenso bundesweit einheitlich geregelt sein und sollten nicht in der Verantwortung einzelner Interessengruppen oder Verbänden liegen
Eine vernünftige Bezahlung muss her, ein Krankenhaus z. B. könnte nur mit den Ärzten die Patienten nicht versorgen, und das Personal das die Pflege für einen Apfel und ein Ei übernehmen (Nonnen und Diakonissen) gibt es heute kaum noch. Sicherlich braucht man um den Pflegeberuf auszuüben eine gehörige Portion Idealismus aber davon werden wir nicht satt oder können beim Bäcker ein Brot damit bezahlen. Ich weiß von einer Pflegekraft verheiratet, zwei Kinder die im Monat €1800.- brutto (davon gehen noch Steuern und die Sozialversicherungsbeiträge ab) verdient, in meinen Augen ist das einfach zu wenig für die Verantwortung die man als Pflegekraft trägt. Schließlich ist der Pflegeberuf einer der wenigen Ausbildungsberufe, wenn nicht der einzige, dem per Gericht bei schwerwiegenden Fehlern die Berufserlaubnis entzogen werden kann. Pflegedienste, -heime und Krankenhäuser müssen endlich erkennen das, das Pflegepersonal eigentlich das wertvollste Kapital ist was sie haben, der Ruf steht und fällt mit der Qualität der Pflege.

Zuletzt noch eine Sache die mir sehr am Herzen liegt, in der Politik sollten sich mit dem Thema Gesundheit Leute beschäftigen die auch aus diesem Bereich kommen und dort auch Erfahrung gesammelt haben. Von 1991 bis 2011 waren zwei studierte Volkswirtschaftlerinnen, ein Diplom-Verwaltungswirt (FH), eine Lehrerin und ein Arzt mit abgebrochener Facharztausbildung Gesundheitsminister/in. Momentan hat wieder ein gelernter Bankkaufmann und studierter Volkswirtschaftler den Posten des Gesundheitsministers inne. Waren es nicht die Banker die, die Weltwirtschaft fast ruiniert hätten, und sind Volkswirtschaftler nicht diejenigen die jedes Jahr aufs Neue die Entwicklung der Wirtschaft prognostizieren und dann im Laufe des Jahres nach unten korrigieren weil man sich leider doch verschätzt hat?
Wenn ich Probleme mit meinem Auto habe gehe ich damit in eine Kfz-Werkstatt und nicht in eine Fahrradwerkstatt, und lasse auch niemanden daran rumschrauben der seine Ausbildung zum Kfz-Mechaniker abgebrochen hat.

Weihnachtsgeschichte 2012

Januar 3rd, 2013

Weihnachten wird auch gerne als das Fest der Liebe bezeichnet, auch wenn die Weihnachtsgeschichte zeigt das es damals schon soziale Härte gab (Unterbringung der schwangeren Maria in einem Stall) und Gewalt gegen Kinder (der Kindermord durch König Herodes angeordnet).

Heutzutage wünscht man sich gegenseitig frohe Weihnachten bisweilen wird in diesem Zusammenhang auch von einem friedvollen Weihnachtsfest gesprochen.

Bei den Behörden / im öffentlichen Dienst gibt es den sogenannten Weihnachtsfrieden, das ist der Zeitraum eine Woche vor Weihnachten bis Anfang Januar, häufig bis zum 6. Januar (Dreikönigstag) in denen keine Verwaltungsbescheide verschickt werden. Dabei geht es insbesondere um Ablehnungsbescheide der Rentenversicherung und Zahlungsaufforderungen der Finanzämter. Ein schöner Brauch der dazu führt das man das Weihnachtsfest entspannt feiern kann

Selbst im ersten Kriegsjahr des 1. Weltkriegs gab es an der Westfront am 24. Dezember und den darauffolgenden Tage einen Weihnachtsfrieden, in Form einer Waffenruhe zwischen den Deutschen und den Briten.

Es wäre wünschenswert wenn es solch einen Weihnachtsfrieden auch bei allen Trägern der Sozialversicherung geben würde, doch dem ist nicht so und davon erzählt die Weihnachtsgeschichte 2012, es ist schon bemerkenswert mit was für einer Kälte und Härte bisweilen die Sozialversicherungsträger in diesem Fall eine Krankenkassen handeln.

Aber lesen sie selbst.

Die Weihnachtsgeschichte 2012

Es begab sich aber zu der Zeit als das Wirtschaftlichkeitsgebot die Macht im Gesundheitswesen übernahm, obwohl ein Gebot des Bundesgesundheitsministers ausging, dass die Patienten an den Milliardenüberschüssen der Krankenkassen zu beteiligen seien. Da dies Gebot aber das allererste war, erreichte es einige Krankenkassen nicht.
So ging in der großen Kreisstadt Dillingen an der Donau am Donnerstag, den 20.12.2012 um 15:06:50 MEZ eine E-Mail mit der Betreffzeile „Aufhebung der häuslichen Intensivpflege für Lucy F.“ ein. Im Text, der nur 3 Sätze lang war, hieß es wörtlich: „Aufgrund des aktuellen Gutachtens des MDK wird die häusliche Intensivpflege ab dem 21.12.2012 aufgehoben. Der Pflegedienst ist ebenfalls entsprechend informiert worden. Der Bescheid wird Ihnen in den kommenden Tagen noch als Original per Post zugehen.“
Lucy, ein quirliges 4 ½ Jahre altes Mädchen, hat als Frühchen (34. Schwangerschaftswoche) schon einiges in ihrem Leben hinter sich. Aufgrund der Bemühungen der Ärztinnen und Ärzte sowie des Pflegepersonals um ihr Leben trägt sie einen Luftröhrenschnitt und eine Trachealkanüle. Nachdem der 1. Versuch der Entwöhnung von der Kanüle so gescheitert war, dass Lucy 2 Monate im künstlichen Koma lag, wird seit Ende November ein neuer Versuch unternommen. Nach Auffassung der behandelnden Vertrags- und Krankenhausärzte kommt es in dieser Entwöhnungsphase regelmäßig zu Komplikationen, auf die sofort reagiert werden muss. Daher erhielt Lucy seit nun fast 1 ½ Jahren – wenn sie nicht im Krankenhaus behandelt wurde – häusliche Intensivpflege von täglich 18 Stunden.
Dabei begleitet sie der Pflegedienst in den integrativen Kindergarten, der Lucy nur dann aufnimmt, wenn eine Pflegekraft zur Verfügung steht. Außerdem übernimmt es der Pflegedienst in Abend- und Nachtstunden Lucy zu überwachen, damit die Eltern und Geschwister einen Rest „normalen“ Leben führen können. Nach Aussage des Universitätsklinikums ist mit einer sprunghaften Besserung in etwa 3 bis 4 Monaten zu rechnen, sollte die Kanülenentwöhnung funktionieren. Dann besteht keine Gefahr mehr, dass Schleim und Sekret das Atemloch verstopft und sofort abgesaugt werden muss. Außerdem könne dann sowohl das Beatmungsgerät (mit Sauerstoffgabe) und der Monitor in der Nacht entfernt werden.
Die Krankenkasse von Lucy, die für die Bewerbung ihrer ausgezeichneten Leistungen, die beste Gesundheitsförderung und den Topservice unter dem Slogan „Ihrer Gesundheit zuliebe“ genügend Mittel zur Verfügung hat, sah dies anders und schrieb den vorgenannten Bescheid per E-Mail.
Doch die Eltern von Lucy sind kampferprobt und wissen, dass in solchen Fällen nur anwaltliche Hilfe wirklich hilft. So wurde bereits 1 Stunde nach Eingang der E-Mail bei den Eltern, ebenfalls vorab per E-Mail und per Telefax ein anwaltlicher Widerspruch eingelegt mit der Aufforderung, bis zum 20.12.2012, 18.00 Uhr mitzuteilen, dass während des Widerspruchsverfahrens, insbesondere aber während der Weihnachtstage eine aufschiebende Wirkung hergestellt wird und die Versorgung aufrechterhalten bleibt. Die Deutsche BKK antwortete nur 8 Minuten später und ließ mitteilen: „Eine Weiterführung der häuslichen Intensivpflege während des Widerspruchverfahrens wird seitens der Deutschen BKK nicht erfolgen.“
Immerhin übersandte die Deutsche BKK das zitierte ominöse MDK-Gutachten. Das MDK-Gutachten stellte sich als Einstufungsgutachten in die Pflegeversicherung nach den §§ 14, 15 SGB XI dar. Auf immerhin 7 Zeilen teilte der MDK aber auch etwas zur häuslichen Krankenpflege vor. Wörtlich der MDK:
„Die Mutter ist in die Versorgung eingewiesen, nicht berufstätig und kann bei Bedarf absaugen, Sauerstoff verabreichen und inhalieren lassen. Nachts ist Lucy am Monitor angeschlossen. Bei Alarm könnte die Mutter einschreiten. Eine Interventionsbereitschaft durch den ambulanten Pflegedienst ist nur für die Stunden des Kindergartenaufenthalts von 13.00 Uhr bis 17.00 Uhr nachvollziehbar.“
Was tun: Muss Lucy sich nun über Weihnachten aufmachen, um sicher pflegerisch begleitet zu werden – zwar nicht in den Stall, aber in das Universitätsklinikum München, das Lucy seit ihrer Geburt wunderbar begleitet? Kein Weihnachten mit den Geschwistern. Dabei hatte sie ihrem Anwalt am Telefon als Weihnachtswunsch übermitteln lassen, dass ihr größter Wunsch sei, zu Hause zu bleiben. Wer sich ein sprichwörtliches Bild von Lucy machen möchte, kann dies unter www.lucyfiedler.de gern tun.
Doch es ist Weihnachten und auch Anwältinnen und Anwälte im Sozialrecht haben dann einen Wunsch frei und sind natürlich Rechtspositivisten ersten Ranges: Sie glauben ganz fest an das Recht und den Rechtsstaat, der ein derartiges Verhalten einer Körperschaft des öffentlichen Rechts (und damit quasi des Staates) nicht hinnimmt. Also am 21.12.2012, dem Freitag vor Weihnachten, ein Antrag auf einstweilige Anordnung beim zuständigen Sozialgericht Augsburg erheben. Dabei hat sich bewährt, derartige Verfahren telefonisch anzukündigen, denn es dürfte allen klar sein, dass auch die Beschäftigten an einem Sozialgericht am Freitag vor Weihnachten nicht bis 20.00 Uhr im Gericht sind und eigentlich sich auch etwas anderes für diesen Tag zurecht gelegt haben.
Die Aufnahme der für die Krankenversicherung zuständigen Richterin ist freundlich mit dem Hinweis, dass die einstweilige Anordnung bis 14.00 Uhr vorliegen müsse und dass es schwierig werde, noch einen Beschluss zu fertigen, da es schlicht an Schreibpersonal fehle. Der Anwalt verspricht sich sofort an die Arbeit zu machen, wobei natürlich gerade in so einer Situation viele Belege und Glaubhaftmachungen vorgelegt werden müssen, damit eine Entscheidung überhaupt „technisch“ möglich ist. Um 12.00 Uhr ein weiterer Anruf aus dem Sozialgericht, die für die Krankenversicherung zuständige Richterin habe eine Urkundsbeamtin überzeugen können heute länger, bis 16.00 Uhr, zu bleiben, um ggf. noch einen Beschluss zu fertigen, nun müsse aber die einstweilige Anordnung auch sofort übersandt werden. Wie das Gericht notiert, geht der 13-seitige einstweilige Anordnungsschriftsatz mit 37 Seiten Anlagen um 13.06 Uhr beim Sozialgericht Augsburg ein.
Während die Deutsche BKK bereits Weihnachten feiert oder sich neue Werbeslogan ausdenkt, jedenfalls nicht erreicht werden kann, wird ergänzend vorgetragen (ja, der Pflegedienst übernimmt das Risiko der Leistungen über Weihnachten nicht!), die Oberärztin des Universitätsklinikums befragt, rechtlich geprüft und um 15.20 Uhr das erlösende Signal telefonisch gegeben, dass eine einstweilige Anordnung ergeht und Lucy bis vorläufig zum 10.01.2013 im gewohnten Umfang versorgt werden kann. Um 16.19 Uhr geht auch der Beschluss des Sozialgerichts per Telefax ein.
Das (Sozial-)Recht und der Rechtsstaat haben wieder einmal gesiegt und dabei auch seine sehr menschliche und warme Seite gezeigt. Aber nur weil die Organe der Rechtspflege alle geplanten Arbeiten zur Seite gelegt haben und sich diesen einen „Weihnachts“-Falles angenommen haben.
Für uns Sozialrechtlerinnen und Sozialrechtler bleibt wiederum eins festzustellen: In welchen Beruf kann man so schnell helfen und so viel Freude bereiten, Beistand gewähren und die elementare Not lindern. Der Weihnachtsmann kann dies nur an einem Tag im Jahr. Wir jeden Tag. Wie wunderbar!

Die Geschichte wurde hier veröffentlich aufmerksam wurde ich darauf im Forum „Kinder mit Tracheostoma“.
Ich danke den Eltern von Lucy und Rechtsanwalt Ronald Richter dafür dass sie mir erlaubt haben den Text hier zu veröffentlichen.

Pauschalen – die Flatrates der Krankenkassen

Dezember 30th, 2012

Wie individuell darf ein ausserklinisch beatmeter Patient heute noch sein?

Pauschalen sind eigentlich nicht unbedingt etwas schlechtes, jeder von uns nutzt mehr oder weniger Pauschalen. Wir buchen Pauschalreisen, nutzen bei Bus und Bahn Monats- und Jahreskarten als Pauschalen und auch beim Telefonieren und Internet. Bei Kommunikationsdienstleistungen spricht man in diesem Zusammenhang auch von Flatrates.

Als Pauschale bezeichnet man die Abrechnung einer Leistung zu einem Festpreis, unabhängig von der Nutzung z. B. was die Dauer oder die Häufigkeit der Inanspruchnahme angeht. Für den Kunden bedeutet das bei intensiver Nutzung der Pauschale eine Kostenersparnis. Der Anbieter hat durch eine Pauschale einen geringeren Verwaltungsaufwand bei ausreichendem Gewinn und erreicht in vielen Fällen eine bessere bzw. höhere Kundenbindung.
Eine Pauschale rechnet sich für den Anbieter aber letztendlich nur wenn die Gruppe Nutzer so durchmischt ist das diejenigen die, die Pauschale eher wenig nutzen mehr sind als diejenigen die, die Pauschale intensiv nutzen. Dadurch finanzieren diejenigen mit geringerer Nutzung der Pauschale, diejenigen die mit der intensiven Nutzung der Pauschale. Eine weitere Möglichkeit ist, dass der Anbieter den Preis für die Pauschale so hoch ansetzt das auch intensiv Nutzung abgedeckt ist.

Doch wie verhält sich das jetzt mit den Pauschalen, oder auch als Festbetrag bezeichnet, der Krankenkassen? Bei den Krankenkassen gibt es die unterschiedlichsten Pauschalen, z. B. Inkontinenz, Tracheostomaversorgung, Verbrauchsmaterial für die Beatmungsgeräte, Rollstühle, Pflegebetten und auch für Geräte (Beatmungsgeräte, Sauerstoffkonzentratoren, etc.). So vielfältig die Pauschalen sind, genauso vielfältig ist auch die Ausgestaltung der Pauschalen. Ich möchte das einmal am Beispiel der Tracheostomapauschale erklären:

Es gibt Tracheostomapauschalen in denen die Krankenkasse alles zusammengefasst hat was möglich ist, Trachealkanülen (teilweise sogar teure Sonderanfertigungen) und alles was dazu benötigt wird, feuchte Nasen, Beatmungsfilter (HMEF), Absaugkatheter, Absaughandschuhe, Absauggeräte (stationär und / oder mobil) und die Inhalation.
Dann gibt es Tracheostomapauschalen die alle vornannten Dinge enthalten bis auf die Beatmungsfilter und die Inhalation.
Ebenso gibt es Tracheostomapauschalen die nur das Verbrauchsmaterial für das Tracheostoma enthalten, für die Absaugung und die Inhalation gibt es gesonderte Pauschale.
Ebenso können auch die Absauggeräte in der einer gesonderten Pauschale sein.
Des weiteren gibt es auch große Unterschiede wer und / oder welche Indikationen über die Pauschalen versorgt werden. Mal sind es alle tracheotomierten Patienten, mal sind Kinder bis zum 12. oder 16. Lebensjahr ausgeschlossen. Es gibt auch die teilweise Unterschiede in der Pauschale zwischen beatmeten und nicht beatmeten Patienten, oder auch Patienten mit Wachkoma.
Ebenso ist die Preisspanne bei den Pauschalen zwischen den Krankenkassen unter der Berücksichtigung der Patientengruppen und / oder des Alters durchaus enorm.

Letztendlich liegt der Nutzen der Pauschalen fast ausschließlich bei den Krankenkassen. Die Krankenkassen als Nutznießer der Pauschale legt den Preis fest, den dann die anbietenden Unternehmen akzeptieren können oder auch nicht. Jedoch sind die Pauschalen teilweise so gewählt dass ein ausreichender Gewinn nicht gewährleistet ist, da die gesunde Durchmischung der Nutzer fehlt. Dies ist aus vielfältigen Gründen so, zum einem weil jeder Patient individuell ist und ein anderes Nutzungsverhalten hat (selbst bei gleicher Erkrankung sind die Bedürfnisse durchaus ganz andere), zum anderen sind hier die Vorgaben durch die entlassenden Kliniken, den behandelnden Ärzten und der Vorgabe durch die versorgenden Pflegedienste.

Als Beispiel möchte einmal die Trachealkanüle anführen. Reicht dem Patient eine einfache ungeblockte Trachealkanüle oder benötigt er doch eine geblockte Kanüle. Ist eine Sprechkanüle notwendig, vielleicht auch eine Trachealkanüle mit subglottischer Absaugung, einem enganliegenden Cuff oder aus einem bestimmten Material wegen einer möglichen Allergie. Wie sind die Wechselintervalle der Trachealkanüle wöchentlich, 14tägig oder sogar monatlich, werden die Kanülen gereinigt oder verworfen. Da die Kanülen in ihren Maßen sehr unterschiedlich sind,  was die Länge und den Außendurchmesser angeht aber auch was die Biegung der Kanüle betrifft sollte eine Kanüle nicht einfach gehen eine andere Kanüle ausgetauscht werden.
Hier mal zwei Beispiele aus der Praxis zu dem Umgang mit den Trachealkanülen. Ich weiß von Patienten bei denen die Trachealkanüle wöchentlich gewechselt und auch verworfen wird (dies ist eine Vorgabe aus dem Qualitätsmangement der Pflegeeinrichtung / -dienst oder auch des Krankenhaus), das heißt es werden im Monat 4 Trachealkanülen benötigt. Ich weiß anderseits von einer Versorgung wo die Trachealkanüle nur etwa alle 3 Monate gewechselt, da der Patient einen häufigeren Wechsel nicht zulässt.
Das gleiche gilt für den Verbrauch von Absaugkathetern, ich weiß von Versorgungen in denen maximal 200 Absaugkatheter im Monat benötigt werden, ich weiß aber auch von Versorgungen in denen monatlich 1000 bis 1200 Absaugkatheter verbraucht werden.
Dies zeigt schon wie unterschiedlich die Nutzungsverhalten sein können.

Im Rahmen der Versorgung hat man somit nur beschränkt die Möglichkeit regulierend einzugreifen. Jetzt sollte aber wie zuvor schon geschrieben, die Pauschalen so gestaltet sein das die Patienten die weniger benötigt die Patienten mitfinanzieren die mehr benötigen. Wenn man jedoch davon ausgeht das ein Patient im Monat 4 Trachealkanülen und 1000 Absaugkatheter benötigt, wie viele Patienten benötigt man dann die wesentlich weniger benötigen um dies im Rahmen der Pauschale zu kompensieren?
Neben den Absaugkathetern und den Trachealkanülen werden ja dann auch noch alle anderen Verbrauchsmaterialien benötigt wie Haltebänder, Trachealkompressen, feuchte Nasen, etc..

Im Internet kosten z. B. 100 Stück Absaugkatheter Typ 210, Ch. 10 von Dahlhausen € 30,94 oder eine Trachealkanüle Blue Line Ultra Suctionaid (Typ 870), Gr. 8,0 € 147,50 (Preise aus dem Internet zum einem von www.mercateo.com zum anderem von www.meinpharmaversand.de). Diese Preise sind Verkaufspreise, als Fachhändler bekommt man auf den Verkaufspreis einen Rabatt, der unterschiedlich hoch ist, beim Einkauf der Produkte. Die Preisspanne zwischen Einkaufspreis und Verkaufspreis wird benötigt um alle Unkosten, wie z. B. Personalkosten, Miete, Strom Benzin, Versand, Finanzierungskosten, etc., zu decken und auch einen gewissen Gewinn zu machen.
Einen gewissen Vorteil haben Firmen die eigene Produkte anbieten können, weil sie einen Teil der Produkte nicht einkaufen müssen und damit ihre Kosten reduzieren können.

Wie schon geschrieben liegt der Vorteil der Pauschalen fast ausschließlich bei den Kassen sie erreichen dadurch die größte Kostenersparnis, steigende Kosten bei den versorgenden Firmen  können nicht an die Krankenkasse weitergegeben werden. Die AOK Hessen hat zum 1. April 2008 die Tracheostomapauschale eingeführt und seitdem ist der Betrag für die Pauschale nicht gestiegen, wir wissen aber alle aus unserem persönlichen Lebensbereich das die Lebenshaltungskosten gestiegen sind, als Beispiel möchte ich hier nur einmal die Spritkosten und die Energiekoste anführen. Wenn man sich jetzt noch die Millardenüberschösse der Kassen betrachtet so wurden diese sicherlich auch durch die Verwendung von Pauschalen erwirtschaftet.

Letztendlich führen die Pauschalen dazu dass der Patient nicht immer mit dem für ihn besten Material versorgt wird, sondern mit dem Material mit dem am besten die Pauschale bedient werden kann.
Ich würde mir wünschen dass für die Zukunft die Pauschalen so gestaltet werden das der Patient sach- und fachgerecht mit dem für ihn qualitativ besten Material versorgt werden kann.

Frohe Weihnachten

Dezember 24th, 2012

Ich wünsche allen ein gesegnetes Weihnachtsfest und einen guten Rutsch ins neue Jahr.

Provider – Handy’s und Internetzugänge auf Kosten der Krankenkassen?

Dezember 8th, 2012

Deutschland das Land der Dichter und Denker. Goethe ist noch heute weltweit ein Synonym für die deutsche Sprache. Das nach ihm benannte Goethe-Institut unterhält Niederlassungen in 13 Städten Deutschlands sowie 150 Institute und 11 Verbindungsbüros in 92 Ländern. Über 234.000 Menschen weltweit nehmen dort im Jahr an Deutschkursen teil.

Obwohl wir eine doch großartige Sprache haben werden bei uns immer mehr englische Wörter, sogenannte Anglizismen verwendet. Heute wird wie selbstverständlich vom “Coffee to go“ gesprochen oder auch durch die Wahl eines Firmen- oder Produktnamens wie z. B. “EasyCredit“ falsche Eindrücke vermittelt.

Auch in dem Bereich der Hilfsmittelversorgung wird gerne ein Anglizismus verwendet, hier wird gerne vom Provider gesprochen. Provider kommt aus dem lateinischen providere was so viel bedeutet wie „sorgen für“. Im Englischen steht Provider für „Anbieter“, „Versorger“, „Lieferant“, aber auch für „Ernährer/in“, „Fürsorger/in“ und auch „Vorbereiter“, „Vorlagengeber“. Im deutschen Sprachgebrauch wird der Begriff Provider im allgemeinem in Verbindung mit Anbietern für Internetzugänge und Mobilfunk verwendet. Seit geraumer Zeit nun wird der Begriff Provider für Firmen die im Bereich der Hlfsmittelversorgung tätig sind verwendet, insbesondere auch von den Krankenkassen wird dieser Begriff verwendet. Ich arbeite nun seit 18 Jahren für einen sogenannten Provider habe bisher aber weder Handys noch Internetzugänge bei den Patienten aufgestellt bzw. eingerichtet. Die Verwendung von Anglizismen widerspricht eigentlich der Forderung des Medizin-Produkte-Gesetz, auch wenn gerade in der Beatmungsmedizin wie selbstverständlich Anglizismen verwendet werden.

Das MPG fordert:

             § 11 Sondervorschriften für das Inverkehrbringen und die Inbetriebnahme

(2) Medizinprodukte dürfen nur an den Anwender abgegeben werden, wenn die für ihn bestimmten Informationen in deutscher Sprache abgefasst sind. In begründeten Fällen kann eine andere für den Anwender des Medizinproduktes leicht verständliche Sprache vorgesehen oder die Unterrichtung des Anwenders durch andere Maßnahmen gewährleistet werden. Dabei müssen jedoch die sicherheitsbezogenen Informationen in deutscher Sprache oder in der Sprache des Anwenders vorliegen.

Ein ehemaliger Kollege fasste das mal in einen Satz zusammen: „Man kann nicht davon ausgehen, dass alle Anwender ausländisch verstehen.“

Zumindest für mich gilt, solange ich keine Handy’s und Internetanschlüsse vermittle bzw. verkaufe bin ich bei einer versorgenden Medizintechnikfirma tätig und nicht bei einem Provider.

Geräteeinweisung – Zum Glück wissen die Anwender sich zu helfen!

Dezember 7th, 2012

Geräteeinweisung sind eine Notwendigkeit die, die MedizinProdukte-Betreiber-Verordnung, zwingend für bestimmte Geräte z. B. Beatmungsgeräte, vorschreibt, ohne Einweisung dürfen diese Geräte nicht bedient werden. In der MPBetreibV steht dazu folgendes:

§ 5 Betreiben und Anwenden

(1) Der Betreiber darf ein in der Anlage 1 aufgeführtes Medizinprodukt nur betreiben, wenn zuvor der Hersteller oder eine dazu befugte Person, die im Einvernehmen mit dem Hersteller handelt,

1. dieses Medizinprodukt am Betriebsort einer Funktionsprüfung unterzogen hat und

2. die vom Betreiber beauftragte Person anhand der Gebrauchsanweisung sowie beigefügter sicherheitsbezogener Informationen und Instandhaltungshinweise in die sachgerechte Handhabung, Anwendung und den Betrieb des Medizinproduktes sowie in die zulässige Verbindung mit anderen Medizinprodukten, Gegenständen und Zubehör eingewiesen hat.

Eine Einweisung nach Nummer 2 ist nicht erforderlich, sofern diese für ein baugleiches Medizinprodukt bereits erfolgt ist.

Die Notwendigkeit der Einweisung für bestimmte Medizinprodukte ist zwar vorgeschrieben, aber nicht die Qualität. Sicherlich ist es so dass für die Mitarbeiter der Medizintechnikunternehmen die Einweisung auch eine gewisse Last darstellt, da man dabei eigentlich immer das gleich erzählt. Anderseits haben wir dabei aber auch die Möglichkeit die Pflegekräfte in gewisser Weise auch etwas besser zu qualifizieren. Jedoch wird wohl eher von Seiten der Einweisenden die Last gesehen, wie sonst erklärt sich folgende Begebenheit die sich erst vor kurzen zugetragen hat und mir berichtet wurde.

Ein Patient wurde auf Wunsch der Krankenkasse umversorgt, obwohl man mit der bisher versorgenden Firma sehr zufrieden war. Eben dieser Patient liegt in einer Klinik, auf einer Intensivstation, und das Personal wünscht von der nun versorgenden Firma eine Einweisung in das Beatmungsgerät. Der zuständige Mitarbeiter kommt in die Klinik macht eine Einweisung in das Beatmungsgerät und beschränkt sich dabei nur auf gewisse Grundfunktion, wie z. B. Ein- Ausschalten des Gerätes, quittieren der Alarme. Weitere Erläuterungen erfolgen nicht, auch nicht auf gezielte Nachfrage des Klinikpersonals scheinbar aus Unkenntnis über die Funktionen des Gerätes. Da das Personal mit der Einweisung nicht zufrieden war und eine ausführliche Einweisung verlangte rief man daraufhin gleich beim Hersteller des Gerätes an und ließ dann von einem Mitarbeiter des Herstellers  schulen.

Dies ist leider ein Beispiel dafür wie es nicht ablaufen sollte. Wir als Mitarbeiter der versorgenden Medizintechnikunternehmen schulen mit der Einweisung nicht nur die Mitarbeiter der Pflege sondern übernehmen auch Verantwortung für den Patienten. Gerade aus diesem Grund sollten wir die einzuweisenden Geräte in all seinen Funktionen kennen. Anderseits sollten die Hersteller der Geräte bei solchen Vorkommnissen sich überlegen ob die versorgende Firma bzw. der Mitarbeiter geeignet ist und die Konsequenzen daraus ziehen.

Ebenso müssen wir als Einweisende uns darüber Gedanken ob wir in den ein oder Fall auch mal den Mut besitzen müssen und die Unterschrift für die Einweisung bei einzelnen Mitarbeiter der Pflegedienste verweigern sollten.

Letztendlich sollte unser aller Handeln dem Wohl des Patienten dienen.

Herzlich Willkommen

Dezember 7th, 2012

Herzlich willkommen,

auf meinem Blog „ausserklinisch beatmet“. Ich selbst bin Krankenpfleger und habe nach meiner Ausbildung fast ausschließlich auf Intensivstationen gearbeitet. Seit Juli 1994 bin ich nun im Bereich der ausserklinischen Beatmung tätig, bei einer Firma die bundesweit in diesem Bereich Patienten mit Geräten und Verbrauchsmaterial versorgt.

Warum nun dieser Blog? In den mehr als 18 Jahren in dem ich jetzt in der Versorgung von Patienten mit ausserklinischen Beatmung tätig bin hat sich viel verändert, in vielen Fällen nur leider nicht zum Besten. In diesem Blog möchte ich zum einem, aus meiner Sicht den Bereich ausserklinische Beatmung mit allen seinen positiven aber auch negativen Seiten kommentieren und auch meine Gedanken zum Thema ausserklinische Beatmung und was mich sonst so bewegt mitteilen. Zum anderem möchte ich aber auch Neuigkeiten die diese Thematik betreffen kommunizieren, wie zum Beispiel Informationen zu neuen Geräten, Krankenkassen, etc.. Aber auch Berichte von Betroffenen (Angehörige, Patienten) und Pflegenden können bzw. sollen hier eine Plattform finden.

Dieser Blog soll keine Werbung für bestimmte Firmen, Pflegedienste, Institutionen, etc. sein. Ich werde hier niemanden namentlich nennen es sei denn die Person möchte dies und er dient nicht der Werbung oder der Bloßstellung einer Person.

Gern darf man mir Vorschläge für Artikel schicken, auf Anfrage bin ich gerne bereit Artikel anderer zu veröffentlichen, dazu ist es erforderlich das sämtliche Rechte an dem Artikel bei der Person liegen, die mich kontaktiert.